Sanità più giusta? Soviet nelle ASL

Le ineguaglianze territoriali richiederebbero forme di controllo popolare.

Le ineguaglianze nelle “opportunità sanitarie” costituiscono, con il reddito e l’istruzione, uno dei fattori che più influiscono sulle condizioni di benessere dei componenti una società moderna. Le ineguaglianze sanitarie sono state sinora ricondotte alle condizioni socio-economiche dei pazienti, o alla responsabilità delle scelte dei singoli: scelte dipendenti da fattori quali l’età, il genere e il grado di istruzione.
Ora una ricerca recente, condotta da due economiste, Chiara Gigliarano e Conchita D’Ambrosio, ha messo in risalto che a determinare le ineguaglianze nell’offerta sanitaria sono anche le “differenze regionali” nell’organizzazione del Sistema Sanitario Nazionale (SSN); fattore, questo, che non può essere certo imputabile alla sfera della responsabilità comportamentale dei pazienti.
Il SSN è stato istituito nel 1978 e, sin dall’origine, è stato articolato e gestito col coinvolgimento delle 19 regioni e delle due province autonome in cui il Paese è suddiviso. L’intero sistema, dopo il 1992, ha subito un lento, ma continuo, processo di trasformazione, che si è progressivamente svolto sotto la diretta influenza di una serie di provvedimenti attuativi, integrativi e modificativi, adottati a livello nazionale e regionale. L’obiettivo del processo di trasformazione del SSN è stato principalmente il contenimento della spesa, ma anche l’approfondimento territoriale delle prestazioni sanitarie, per ridurre l’eterogeneità delle chance di cura offerte all’intera società civile distribuita tra le diverse circoscrizioni.
Per quanto articolato territorialmente, il SSN italiano è sempre stato caratterizzato dalla “libertà di movimento” dei pazienti che hanno potuto scegliere di indirizzare la loro domanda di prestazioni sanitarie fuori dal territorio di residenza. Ma non tutti i pazienti hanno potuto liberamente muoversi per la mancanza di disponibilità di tempo, di risorse, o delle conoscenze necessarie per scegliere la destinazione più conveniente dal punto di vista della salute; poiché le singole regioni, per i casi più gravi di malattia, sia pure secondo modalità disomogenee, hanno provveduto al rimborso delle spese sostenute per recarsi fuori dalla regione di residenza, ne conseguiva che sulla decisione finale la conoscenza riguardo alla distribuzione territoriale delle strutture e delle professionalità sanitarie era destinata a prevalere sulla disponibilità di tempo e di risorse, anche quando queste fossero state rimborsate.
Una caratteristica importante dei servizi sanitari, che vale a distinguerli da altri beni pubblici, è la loro natura di beni comuni, il cui consumo, a causa della relativa “posizione di debolezza” del consumatore, avviene attraverso rapporti di fiducia, mediati però dal mercato. Questo, come il movimento “benicomunista” giustamente sostiene, non è l’istituzione garantista migliore per i pazienti. I consumatori di servizi sanitari sono, infatti, costretti ad affidarsi, per gran parte delle loro scelte ad esperti sanitari: medici e altri operatori specializzati. Prima di acquisire il servizio sanitario finale, i consumatori-pazienti spesso comprano un servizio intermedio, quale ad esempio la visita medica; solo successivamente, sulla base della diagnosi e delle raccomandazioni degli operatori esperti, prendono le loro decisioni sulla scelta delle strutture sanitarie e del personale esperto cui rivolgersi.
Con il rapporto fiduciario, il paziente attenua solo in parte la sua posizione di debolezza di fronte all’offerta del mercato dei servizi sanitari. Il paziente, infatti, non è in grado di giudicare la qualità dei servizi; potrebbe solo basarsi su caratteri esteriori, quali ad esempio, nel caso di servizi ospedalieri, la pulizia, il comfort, la cortesia, ecc. Tali caratteri possono essere importanti, ma potrebbero non avere niente a che fare con l’efficacia dei servizi dei quali il paziente stesso ha bisogno.
Come beni fiduciari, i servizi sanitari “soffrono” perciò, oltre che degli esiti negativi dovuti all’egemonia del mercato rispetto alle strutture sanitarie pubbliche, anche di una forma particolare di fallimento del mercato; ciò perché gli operatori accreditati ad organizzare l’offerta (produzione) dei servizi diventano “operatori-sospetti”, in quanto il loro prevalente interesse a vendere, a fronte dello stato di debolezza del paziente, può metterne in dubbio l’affidabilità. Al riguardo, l’esperienza dimostra che gli operatori sanitari esperti tendono ad operare avendo cura di massimizzare la loro posizione; essi cioè tendono ad organizzare la produzione, privilegiando spesso la quantità anziché la qualità dei prodotti o dei servizi offerti.
Per tenere alto il livello fiduciario, il sistema sanitario dovrebbe meglio organizzare la sua articolazione per luoghi di residenza dei pazienti; ciò al fine di migliorare la collaborazione tra personale esperto e paziente, assicurando qualità e trasparenza ai servi resi. Perché i servizi sanitari non siano totalmente estranei al consumatore, non “paziente ubbidiente e passivo”, ma “paziente interessato” a controllare le decisioni riguardanti il suo stato di salute, sarebbe necessario che il SSN giungesse ad assicurare al processo di produzione dei servizi sanitari alcuni attributi, nel senso che i servizi offerti e consumati dovrebbero essere di “alta qualità”, prodotti in modo “efficiente”, erogati con “efficacia”, “rispondenti” alle aspettative dei consumatori, fiscalmente “giustificabili” e distribuiti secondo “equità”. Come assicurare un’offerta compatibile con questi attributi? Non vi è che una soluzione: assegnare, all’interno di ogni area servita dalle Aziende sanitarie locali, un ruolo di controllo e di indirizzo dell’offerta sanitaria a un “collettivo” costituito unicamente dalle famiglie presenti, organizzate e gestite secondo la forma delle organizzazioni non-profit. Queste, esprimendo un legame stretto tra cittadino-contribuente e cittadino-beneficiario, farebbero cadere molti degli “inconvenienti” riconducibili alla sfera pubblica od a quella privata, perché entrambe, come l’esperienza sta dimostrando da tempo, sono spesso portatrici, nella gestione dei beni comuni, di interessi lontani “anni luce” da quelli che stanno realmente alla base dell’esistenzialità dei cittadini.